ספר הרפואה הפנימית שלי
13 10 2009“רפואה פנימית”. לא בכדי נקראת לפעמים לב-לבה של הרפואה כולה. כאן מרפאים מאזנים מחלות כמו אי ספיקת לב, סוכרת, אי ספיקת כליות כרונית, מחלות ריאה כרונית, מחלות אנדוקריניות שונות. לכאן באים אנשים עם כאבים לוחצים בחזה וקוצר נשימה, או כאלה אחרי התעלפות, עם או בלי חום לא מוסבר, או חולים שהם תעלומות רפואיות כגון חולה בת 70 עם ירידה לא מוסברת במשקל, צהבת חדשה, כאבי פרקים לראשונה בחיים. (House עושה מאלה האחרונים חידה בלשית של ממש. אצלנו בפנימית לוקחים תרבית שתן, יוצא חיידק, כולם מרוצים ומטפלים באנטיביוטיקה, וקובעים שזו היתה הבעיה
)
אלינו מובאים אנשים בגיל צעיר (70) אחרי אירוע של שלשול דמי וחום, ולכאן גם מובאים קשישים בני 100, סיעודיים ודמנטיים מעולמות אחרים, ברמות משתנות של ערפול הכרה ודמדומים, מחוברים לצינור שמוביל שתן החוצה, צינור שמוביל אוכל פנימה, חיתול שמוחלף אחת ל-8 שעות, שפיתחו חום לא מוסבר. מאיתנו הם יקבלו תרופה משתנת שתוציא להם מים ומלחים מהגוף, וצינור לוריד שמכניס מי מלח חדשים.
נשמע כמו עולם מורכב ומפותל של מסתורין רפואי, תרופות ותופעות לוואי, עירויים בצבעים שונים, בנבכי צילומי רנטגן ואולטרה-סאונד, מכתבים רפואיים מכאן לשם, העברות חולים מונשמים, והכל מושרה בנוזלי גוף ריחניים? זה ממש כך.
אלא מה? לא מזמן קרה לי מקרה:
(המקרה קצת עמוס בפרטים רפואיים. מי שרוצה לדלג, מוזמן לקפוץ לשלוש הכוכביות הקטנות שלמטה. אני ממש לא אכעס)
כתבתי מכתב שחרור לחולה בגיל הממוצע שלנו - 83 (* - הפרטים המלאים שמורים במערכת והם שונו וטושטשו למניעת זיהוי החולה), עולה חדשה מחבר העמים, שהגיעה למחלקה הפנימית בשל כאבים בחזה וקוצר נשימה. החולה במעקב קרדיולוגי ויש לה קוצב לב קבוע בחזה, שמסנכרן את פעילות הלב שלה כשצריך.
כשהיא הגיעה, חשבו שהאק”ג שלה מראה הפרעת קצב (AFib), לא מסוכנת בד”כ בפני עצמה, אך מסכנת את החולה בקריש דם במוח. כבר בחדר מיון, היא קיבלה תרופה נגד הפרעות קצב (Flecainaide), ותרופה נגד קרישת דם (Enoxaparin + Warfarin). עד כאן בסדר, אלא שהיא בעבר קיבלה את התרופה הראשונה והפסיקה, לא ידוע למה.
כעבור יום אשפוז, הוצע לה להשתחרר לביתה, אך היא ביקשה עוד יום - קצת כואב לה, וקצת הבן שלה עסוק ואין לה איך ללכת הביתה - אז היא קיבלה עוד יום, ונקבע לה כבר תור למחר לקרדיולוג שלה, באשפוז. למחרת הוא הגיע, בדק את האק”ג ואת דו”ח הקוצב שלה, ולא ראה את הפרעת הקצב שהיה נדמה שנראתה קודם, ולכן הציע לבטל את התרופה נוגדת הקרישה, ולהחליף לה את התרופה להפרעות קצב, לתרופה אחרת, מסוג חוסמי ביתא. מנהל המחלקה לא משתכנע מייעוץ הקרדיולוג ומבקש לתת לה את תרופה שלישית, שגם לה יש תכונות של חוסם ביתא (Propafenone), למרות שבעבר קיבלה אותה והפסיקה.
אני כותב את מכתב השחרור ומנסה להכיל את המלצות הקרדיולוג המומחה ואלה של מנהל המחלקה, ואני שואל שוב את מנהל המחלקה אם הוא רוצה לתת לאישה תרופה שקיבלה בעבר והפסיקה. הוא מתקשר לקרדיולוג שמשכנע אותו לתת לה חוסם ביתא אמיתי (Atenolol). אני חוזר לתיק של החולה, ושם לב שהיא כבר מקבלת חוסם ביתא אחר מהבית (Bisoprolol). אני פונה למנהל המחלקה, והוא אומר לי לבטל הכל ולהשאיר לה את התרופה שרשם לה רופא המשפחה מזמן…
חיוך גדול עולה על שפתיי בעודי חוזר למחשב לכתוב את מכתב השחרור. הנה נסגר מעגל שלם: תלונה -> ממצא -> טיפול -> שינוי הטיפול בגלל שינוי הממצא -> ביטול השינוי בגלל פרט בעבר החולה -> שחרור בדיוק באותו מצב שהיה לפני האירוע. גדול!!! הרפואה הפנימית במיטבה: טובי המומחים בתחומם חברו יחדיו כדי להחזיר חולה למצבו הקודם טרם האשפוז. המחלה נשארת, הסימפטום נעלם מעצמו, כולם מרגישים טוב עם עצמם, ורק החולה לא מבינה שהיא נכנסה בדלת מסתובבת…
***
ועכשיו ברצינות: האמת שכיף לי במחלקה. החולים נחמדים ומעניינים, העובדה מגוונת ואני לומד כל יום כמה דברים חדשים, שאני יודע שיעזרו לי בחיים ובקריירה, אלך לאן שאלך. אפילו התחלתי להסתובב כשאומרים “סליחה, דוקטור…”
אז בכל זאת, היו לי שלושה רעיונות איך לשפר את שהותי ולהוציא ממנה משהו יעיל ובר-קיימא:
1. לבנות תותח. נכון שלכל בית חולים יש בית חולים סיעודי שעובד איתו? אז יש. לקפלן יש את “הרצפלד” הידוע לשמצה, לחיפה יש את “פלימן”, להדסה הר הצופים בירושלים יש את “הוד אדומים”. ברגע שקשיש מתחיל לחזור לעצמו, מיד משנעים אותו חזרה למקום סיעודי שלא עולה הרבה למדינה (אשפוז בפנימית עולה ביוקר). אל תבינו אותי לא נכון - אם קשיש דמנטי הגיע עם בלבול פתאומי ולא זוכר איך קוראים לו - הוא יועבר באותו מצב ברגע שחומו יירד - אף אחד לא מחכה שיצחק’לה יחזור לדקלם את שמות נכדיו. בקיצור, זורקים אותו למקום פחות טוב. איזה דרך יותר טובה מאשר לבנות סל קליטה אלסטי ענקי, על גג הבנין של בית החולים הסיעודי, ולבנות תותח אנושי שיירה קשישים מבי”ח של טיפול אינטנסיבי לבית חולים סיעודי?
2. לכתוב ספר. ספר הרפואה הפנימית שלי. תשובה טובה לתנ”ך של הרפואה הפנימית -Harrison’s Principles of Internal Medicine - למשל, בכל פרק רלוונטי (התקף לב, למשל), במקום הסברים מדעיים מבוססי מחקר, יהיו הסברים של החולים. כך למשל, כסיבות לאוטם בשריר הלב ע”פ חולים, אני שמעתי: 2 אפרסקים שנאכלו בזה אחרי זה, שמעתי על נמנום אחה”צ מול מאוורר דולק, ועל ריב עם עובד בעבודה ביום שלפני ההתקף. שמעתי על שלשול שהתחיל בגלל יום קר אחרי יום חם. אף אחד לא טרח לבדוק את זה במחקר, אז מי אמר שזה לא נכון?
3. (לא סביר שאנשים שאינם רופאים שרדו את הקריאה עד כאן, אבל אם בכל זאת, אז כמה דיברות לחולה שנכנס לבית החולי
א.אָנֹכִי אינני ה’ אֱלֹהֶיךָ, אֲשֶׁר הוֹצֵאתִיךָ מֵאֶרֶץ מִצְרַיִם מִבֵּית עֲבָדִים. לכן, dude, אל תצפה שאפתור לך את כל הבעיות. באת בגלל כאבים בגב, אני בסה”כ מעלה כמה אפשרויות מסכנות חיים בתחום ההתמחות שלי, ואם הצלחתי לשלול אותן, אני אשחרר אותך הביתה למרות עצירות של שבועיים, פצע פתוח מדמם באצבע רגל שמאל, והידרדרות בראייה. (ראה הסתייגות בסעיף קטן א’ למטה)
ב. לֹא יִהְיֶה לְךָ בתי חולים אֲחֵרִים עַל פָּנָי. אם עשית צילום בבית חולים אחר, אין לי אותו אצלי במחשב, ואני בדרך כלל רואה את זה כמאמץ עילאי ומיוחד להרים טלפון ולהתקשר לבית חולים אחר, לא כל שכן לרופא המשפחה שלך. התחלת במקום אחד? השתדל להמשיך שם.
ג. לֹא תִשָּׂא אֶת שֵׁם רופאיךָ שראית קודם לַשָּׁוְא. הרופא האחרון שראית תמיד הכי חכם, הקודמים תמיד הם אלה שעשו טעויות, שסבלו משיקול דעת מוטעה, שלא מבינים או מפספסים את התמונה הכוללת או את הפרטים הקטנים. זה כלל ידוע ברפואה. עד שתגיע לרופא הבא…
ד. זָכוֹר אֶת יוֹם הַשַּׁבָּת לְקַדְּשׁוֹ. והיה יום השישי קודש לכם, ולא באתם למיון, אלא בסכנת חיים. (אין “רק בדיקת דם ונלך הביתה”, זה תמיד אומר אשפוז שבת שלמה. מה יותר עצוב מלבלות באשפוז חג שלם בגלל קצת כאב בצלעות שעכשיו אי אפשר לשחרר מחשש להתקף לב, ובגלל שאין רופא בכיר עם ביצים במחלקה?)
ה. כַּבֵּד אֶת אָבִיךָ וְאֶת אִמֶּךָ ואת הרופאים במשפחתך. בקיצור: יש רופא במשפחה? התקשרו אליו לפני שאתם חושבים לבוא למיון. (כן, זו הזמנה פתוחה לכל שעות היממה. התקשרו אלי̷
ו. לא תיכנס בשערי בית החולים אחרי 15:00. בשביל מה זה טוב? תקבל עבודת מתמחים במיון, במחלקה, בפענוח צילומים, אפילו בניתוחים
. אני אוהב מתמחים, אבל זה עם [קצת] לחוץ, [די] לא מנוסה, ו[לפעמים] משתדל לקצר הליכים.
והנה עוד כמה שלא הופיעו בשום טקסט קדוש:
א. נודניקים חיים יותר - החולים שיושבים לבד בחושך וכואב להם בחזה אבל לא נעים להם להפריע לאחות כי הם כבר ביקשו לפני שעתיים שיעזרו להם לעבור מהכיסא למיטה - הם אלה שעלולים למות באשפוז. אלה שבמצב קל הרבה יותר, אבל יש להם בן משפחה קבוע (עורך דין אם אפשר) שמנג’ס לצוות - יקבל טיפול פי עשרה יותר אינטנסיבי. כנ”ל לגבי מתן הסברים רפואיים.
ב. מי שרוצה להשתחרר שירים אצבע, מי שרוצה להישאר בבית חולים שיגיד “אני”. אל תפחדו לומר בקול רם את מאוויכם הפרטיים. רוצים ייעוץ מומחה? בקשו זאת שוב ושוב. מרגישים שלא טופלה הבעיה שהביאה אתכם לאשפוז, התעקשו ובקשו עוד כיוון בדיקה.
ג. חפשו את הרופא הכי פחות בכיר (זה אני), ותפסו אותו לשיחה קצרה על האשפוז שלכם. יש לו הכי פחות מחוייבות ולחץ, יש לו הכי הרבה סבלנות, בדרך כלל, והוא עדיין לא מספיק זמן בתוך המערכת כך שהוא הכי קרוב לראות את התמונה דרך העיניים שלכם. הוא לא יודע הרבה, אבל הוא יכול לתת לכם כיוון מה אתם צריכים לשאול את מנהל המחלקה כשתראו אותו. כמובן שאין תחליף לאיך שרופא המשפחה שלכם ימסור לכם את המידע הרפואי, כמו ב- Family guy.
נקנח בשתי בקשות:
א. תעשו טובה, תביאו איזה מכתבונצ’יק מרופא המשפחה שלכם.
ב. חבר’ה, בחייאת, תנסו לעשות מאמץ ללמוד ככה אוצר מילים של איזה שלוש-ארבע מילים בשפה הראשונה הרשמית באיזור מגוריכם, או לפחות בשניה הרשמית.
בהמשך - על הכירורגיה
קטגוריות : כללי, רפואה, רפואה פנימית




(תמונה: 




















